Anadolu Sigorta’nın Acil Durum Ödemesini Kapsam Dışı Gerekçesiyle Reddetmesi

Bugün öğle saatlerinde kalp krizi şüphesiyle İstanbul Sarıyer Ayazağa’daki Liv Hospital Vadi İstanbul Hastanesi acil servisine başvurdum. Acil bölümde muayene edildim, EKG çekildi ve sonuç doktora gösterildi. Doktor şikayetlerimi dinledikten sonra şikayetlerimin sebebini tespit etmek amacıyla birkaç tetkik istedi. Bunun üzerine ödeme işlemleri için vezneye yönlendirildim ve burada Anadolu Sigorta üzerinden provizyon başvurusu yapıldı.

Veznedeki görevliler, Anadolu Sigorta’nın bu işlemi kapsam dışı olduğunu söyleyerek ödemeyi reddettiğini iletti. Gerekçe olarak poliçemde “Perikardit ve komplikasyonlarının kapsam dışı olması” gösterildi ve kararın kesin olduğu belirtildi. Ancak ben perikardit tanısı almamıştım, kalbimle ilgili başka bir rahatsızlık söz konusuydu. Hastane vezne birimi ve ilgili sağlık personeli, perikardit olmadığımı göstermek için EKG raporumu ve doktorun epikriz raporunu Anadolu Sigorta’ya iletti.

Tüm bu tıbbi belgelere rağmen Anadolu Sigorta yetkilileri, gönderilen raporları dikkate almadan ödemeyi karşılamayı reddetti. Veznedeki görevliler tekrar sigorta ile görüştüklerinde de, EKG görüntümde perikardit ile uyumlu bir bulgu olmadığını ifade etmelerine rağmen, sigorta şirketi karşılaması gereken tetkikleri haksız bir gerekçeyle reddetti ve yaklaşık 24.000 TL civarında ödeme çıkardı.

Bu süreçte Anadolu Sigorta’yı ayrıca telefonla aradığımda, perikardit olmadığı kanıtlanırsa işlemlerin tabii ki karşılanacağını söylediler. Buna rağmen, hastane tarafından gerekli rapor ve kanıtlar iletilmiş olmasına karşın ödeme yine de onaylanmadı. Hem acil bir durumda tedavi olmamın önüne geçildi, hem de geçersiz bir gerekçe ile ödeme reddedildi ve sunulan kanıtlar yok sayıldı. Bu nedenle özel sağlık sigortamdan fiilen faydalanamamış oldum ve devam eden şikayetlerimle devlet hastanesine gitmek zorunda kaldım.

Anadolu Sigorta’daki 1244645222/04/00 numaralı poliçemin acil durum kapsamında hak ettiğim şekilde devreye alınmasını, ilgili tetkik ve işlemlerin sigortam tarafından karşılanmasını ve bu mağduriyetimin ivedilikle incelenip giderilmesini talep ediyorum. Ayrıca bundan sonraki benzer acil durumlarda aynı gerekçelerle mağdur edilmemek için dosyamın detaylı şekilde değerlendirilmesini ve tarafıma yazılı açıklama yapılmasını istiyorum.