Sol Kulağım İçin Cerrahi İşlem Provizyonu Önceden Var Olan Hastalık Nedeniyle Reddedildi

Türkiye Sigorta A.Ş. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçem kapsamında sol kulağıma uygulanması planlanan cerrahi işlem için yaptığım provizyon başvurusunun reddedildiği tarafıma bildirildi. Bu değerlendirmenin mevcut tıbbi kayıtlarla ve sigortacılık hukukunun temel ilkeleriyle bağdaşmadığını düşünüyorum.

Poliçemin başlangıç tarihi 22.02.2024 olup, bu tarihten 14.03.2024 tarihine kadar ne sağ ne de sol kulağımla ilgili tarafıma herhangi bir tanı konulmamış, bir tedavi planlanmamış ve bu hastalıklar hakkında bana herhangi bir bilgi verilmemiştir. Sağ kulağımdan ameliyat olmam gerektiği ilk kez 14.03.2024 tarihinde yapılan kulak‑burun‑boğaz muayenesi sonucunda tespit edilmiş, ben de ameliyat için bekleme süresi prosedürüne uyarak sağ kulak ameliyatımı kendi imkanlarımla karşılamış bulunmaktayım.

Sol kulağıma ilişkin cerrahi müdahale gerekliliği ise ilk kez 26.06.2026 tarihinde yapılan muayene ve tetkikler sonucunda tarafıma bildirilmiştir. Bu tarihe kadar sol kulağımla ilgili herhangi bir tanı, tedavi planı ya da tıbbi kayıt mevcut değildir. Buna rağmen provizyon başvurum poliçe kapsamında “önceden var olan hastalık” istisnası yorumlanarak reddedilmiştir.

“Önceden var olan hastalık” istisnasının uygulanabilmesi için, sigorta şirketinin poliçe başlangıç tarihinden önceye ait somut, objektif ve tarihli tıbbi kayıtları ortaya koyması gerektiği açıktır. Varsayıma dayalı değerlendirmelerle teminat kapsamının daraltılmasının hem hukuken hem de sigortacılık uygulamaları bakımından kabul edilebilir olmadığını vurgulamak isterim. Mevcut ret kararının somut delile değil, varsayıma dayandığını düşünüyorum.

Bu nedenle dosyamın mevcut tıbbi kayıtlar ve poliçe hükümleri çerçevesinde yeniden ve objektif şekilde değerlendirilmesini, sol kulağıma yönelik planlanan cerrahi işlemin poliçe teminatı kapsamında kabul edilerek provizyon onayının verilmesini talep ediyorum. Aksi yönde karar verilmesi halinde, Sigorta Tahkim Komisyonu başta olmak üzere tüm yasal başvuru yollarına müracaat edeceğimi bilgilerinize sunarım.