Poliçe Öncesi Hastalık Gerekçesiyle Endoskopi Provizyon Reddi Haksızlığı

Türkiye Sigorta a. Ş.’den 841956528 numaralı tamamlayıcı sağlık sigortam bulunmaktadır. İstanbul Kolan Hastanesi’nde doktorum tarafından tanısal amaçlı endoskopi işlemi talep edilmiş olup, 4 Ocak 2026 tarihli provizyon başvurum “poliçe öncesi hastalık” gerekçesiyle reddedilmiştir. 6 Ocak 2026’da yaptığım yazılı itiraza rağmen, 9 Ocak 2026 tarihinde hem telefon hem de e-posta ile tarafıma olumsuz dönüş yapılmıştır.

Şirket tarafından iletilen gerekçede, 07.09.2020 tarihli bir muayenede yer alan k21.9 (görh), k29.1 (Akut gastrit), k30 (Dispepsi) ve k59.0 (Kabızlık) tanıları ile bu muayenede reçete düzenlenmiş olması dayanak gösterilmiş, hasta epikriz raporumda “gastrit ve görh tanıları konularak reçete düzenlendi.” ibaresine istinaden poliçe başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlık nedeniyle ret verildiği belirtilmiştir.

Oysa ilgili tarihte herhangi bir endoskopi işlemi yapılmamıştır. Dosyama esas alınan bu tanılar yalnızca klinik ön tanı niteliğindedir, objektif bir tanı yöntemi kullanılmamış, kesin tanı kriterleri oluşmamıştır. Bu tanılara bağlı süreklilik arz eden bir tedavi süreci olmadığı gibi, kronik takipli bir hastalık dosyam da bulunmamaktadır.

Tıbben gastrit ve görh gibi hastalıkların kesin tanısı genellikle endoskopi gibi ileri tanı yöntemleriyle konulabilmektedir. Endoskopi yapılmadan, yalnızca klinik değerlendirme ile konulan ön tanıların “kesin tanı” gibi kabul edilmesi bilimsel değildir. Ayrıca sadece reçete düzenlenmiş olması, hastalığın kronik, sürekli ve poliçe öncesi mevcut olduğunu ispatlamaya yeterli değildir. “Poliçe öncesi hastalık” tanımının, süreklilik arz eden, kronikleşmiş, takipli ve objektif tanı yöntemleriyle doğrulanmış hastalıkları kapsaması gerektiği açıktır.

Talep edilen işlem, zaten tanısal amaçlı endoskopidir. Yani tanı koymak için istenen bir işlemin, sanki önceden kesin tanı varmış gibi gerekçe gösterilerek reddedilmesi, kendi içinde açık bir çelişki oluşturmaktadır. Buna rağmen Türkiye Sigorta’ya yaptığım resmi itiraz, standart ve yeterli tıbbi gerekçe içermeyen cevaplarla sonuçlandırılmış ve dosya bu şekilde kapatılmaya çalışılmıştır.

Bu uygulamayı haksız bir provizyon reddi, sigortalının sağlık hizmetine erişiminin gereksiz yere engellenmesi ve tıbbi değerlendirme yetkisinin sigorta şirketi tarafından fiilen kullanılması olarak görüyorum. Talebim, provizyon reddinin kaldırılması, dosyamın bağımsız ve objektif bir medikal kurulda yeniden değerlendirilmesi ve endoskopi işlemi için provizyonun onaylanmasıdır.