Mapfre Sigorta’nın Çocuğumun Geniz Eti Ameliyatı Provizyonunu Haksız Reddi

Mapfre Sigorta’dan yaklaşık 3 yıldır kesintisiz olarak özel sağlık sigortası hizmeti almaktayım. Ancak 6 yaşındaki oğlum A** K**** K** için gerekli görülen geniz Eti ameliyatı (adenoidektomi) için talep edilen provizyon, “poliçe başlangıcından önce mevcut hastalık” gerekçesiyle haksız bir şekilde reddedilmiştir. İlgili provizyon kodu 5108***20’dir.

Oğluma ait poliçe yaklaşık 3 yıldır aktif olarak devam etmektedir ve sigorta şirketinin iddia ettiği gibi poliçe başlangıcından önce bu rahatsızlığa ilişkin herhangi bir teşhis, tıbbi kayıt veya tedavi geçmişi bulunmamaktadır. Buna rağmen, hiçbir somut tıbbi dayanak sunulmadan “poliçe öncesi hastalık” gerekçesiyle provizyon reddi verilmesi tarafımızı ciddi şekilde mağdur etmiştir.

Tıbben de bilindiği üzere geniz Eti büyümesi, çocukluk döneminde enfeksiyonlar ve çeşitli çevresel faktörler nedeniyle zaman içinde gelişebilen bir durumdur ve doğuştan gelen, poliçe öncesi kabul edilebilecek kronik bir hastalık olarak değerlendirilmemektedir. Buna karşın, elde herhangi bir bilimsel rapor veya geçmiş kayıt göstermeksizin bu durumun poliçe öncesi hastalık gibi yorumlanması hakkaniyetle bağdaşmamaktadır.

Çocuğumun sağlık durumu nedeniyle doktoru tarafından ameliyat önerilmiş olup, işlemin ortalama maliyeti yaklaşık 50.000 TL civarındadır. Özel sağlık sigortası yaptırma amacımız, tam da bu tür zorunlu ve maliyetli sağlık ihtiyaçlarında güvenceye sahip olmaktır. Tüm prim ödemelerimizi düzenli yapmamıza rağmen, böyle bir gerekçeyle teminatın devreye sokulmaması güven duygumuzu ciddi şekilde zedelemiştir.

Mapfre Sigorta’dan beklentim, 5108***20 numaralı provizyon dosyasının tıbbi ve hukuki açıdan objektif biçimde yeniden değerlendirilmesi ve oğlumun geniz Eti ameliyatının poliçe teminatları kapsamında karşılanmasıdır. Aksi halde, hem Sigorta Tahkim Komisyonu hem de diğer ilgili yasal merciler nezdinde tüm haklarımı sonuna kadar kullanacağımı belirtmek isterim.

Yaşadığımız mağduriyetin giderilmesini, provizyon reddi kararının iptal edilerek ameliyat giderlerinin poliçe kapsamında karşılanmasını ve tarafıma yazılı olarak olumlu dönüş yapılmasını talep ediyorum.