Mapfre Rutin Çocuk Göz Muayenesini Göz Kayması Yanlış Kayıt Nedeniyle Reddetti

Mapfre, rutin çocuk göz muayenesini reddetti; itirazlarımı dinlemek yerine aynı ret gerekçesini tekrarlıyor!
Mapfre, rutin çocuk göz muayenesini reddetti; itirazlarımı dinlemek yerine aynı ret gerekçesini tekrarlıyor!

Oğlumu, daha önce aynı hastanede iki farklı zamanda iki ayrı göz doktorunun muayene ettiği ve herhangi bir göz problemi olmadığını belirttiği rutin kontrol amacıyla 26.10.2026 tarihinde Medipol Çamlıca Hastanesi’ne götürdüm.

Önceki doktorumuz oğlumun gözlerini ışık yardımıyla inceleyerek ışığın yansımasını ve kırılma şeklini bize göstermiş, gözlerinde kayma veya şaşılık olsa kırılma bu şekilde olmaz diyerek detaylı açıklamıştı. İlerleyen yaşlarda yeniden rutin kontrol yaptırmamızı önermişlerdi. Son hastane ziyaretimizin tek nedeni de bu tavsiyeydi.

Son muayenede doktor yine gözle görülür bir problem olmadığını ifade etti. Ancak ardından daha ayrıntılı değerlendirme için göz damlası ve plusoptix ölçümü önerdi. Benim edindiğim izlenim, bu ileri tetkiklere yönlendirme amacıyla sisteme göz kayması/şaşılık şeklinde bir şikayet veya ön tanı kaydı girilmiş olabileceğidir.

Plusoptix ölçümünün ücretini ancak vezneye gidince öğrendim. Yaklaşık 2.400 TL olduğu söylendi. İşlemin acil olmadığını ve önce sigortamla görüşmek istediğimi belirterek yaptırmadım. Göz damlası da uygulanmadı.

Ancak bu kayıt nedeniyle Mapfre provizyonu reddetti ve hastane benden 5.400 TL muayene ücreti talep etti.

Mapfre’ye itiraz ettim. Aldığım yanıtta, provizyon formunda oğlumun şikayetinin “gözünde kayma” olarak belirtildiği ve poliçenin 19. Maddesi gereği göz kaymalarının kapsam dışında olduğu söylendi.

Benim itirazım tam olarak bu kaydın kendisine ve nasıl oluşturulduğuna ilişkin. Biz hastaneye göz kayması şikayetiyle gitmedik. Önceki muayene kayıtları da oğlumun gözlerinde bir problem bulunmadığının belirtildiğini gösteriyor. İleri tetkik için oluşturulmuş olabileceğini düşündüğüm bir ön tanı nedeniyle rutin muayenenin tamamının reddedilmesini kabul etmiyorum.

Üstelik poliçemin bitmesine yalnızca bir gün kala oğlumu acil bir rahatsızlık nedeniyle değil, önceki doktorlarımızın önerdiği rutin kontrol için götürmüştüm.

Mapfre’ye defalarca anlatmaya çalıştığım konu, poliçenin 19. Maddesinin varlığı değil; bu maddenin hangi başvuru amacı ve hangi tıbbi kayıt esas alınarak uygulandığıdır. Ancak aldığım cevaplarda yalnızca aynı ret gerekçesi tekrarlanıyor. Anlattığım olayın bütünü değerlendirilmiyor ve sorularıma yanıt verilmiyor.

Yıllık prim ödeyerek sahip olduğum özel sağlık sigortasında, çocuğumun rutin kontrolü nedeniyle 5.400 TL ödeme talebiyle karşı karşıya kalmam ve sigorta şirketinden tatmin edici bir açıklama alamamam nedeniyle ciddi mağduriyet yaşıyorum.

Mapfre’den taleplerim:

* Önceki göz muayenelerinin ve son muayenenin birlikte değerlendirilmesi,
* Provizyon formuna göz kayması şikayetinin hangi beyan ve klinik bulguya dayanarak yazıldığının açıklanması,
* H50/H52 tanı kodlarının hangi gerekçeyle kaydedildiğinin incelenmesi,
* Gerçekleştirilmeyen ileri tetkiklerden bağımsız olarak rutin muayenenin neden tamamen reddedildiğinin açıklanması,
* Ret kararının yeniden değerlendirilmesi ve tarafıma gerekçeli, yazılı yanıt verilmesi.

Başvuru numaram: 5118***74

Bu konunun peşini bırakmayacağım. Gerekli görülmesi halinde CİMER ve ilgili diğer yasal başvuru yollarına da müracaat edeceğim.

Mapfre’den artık standart bir ret metni değil, yaşadığım mağduriyeti gerçekten değerlendiren ve sorularıma cevap veren bir yaklaşım bekliyorum.