Sigorta Poliçesinde Teminatın Haksız Daraltılması Ve İade Talebi

Aksigorta üzerinden, Medusa Sigorta Aracılık Hizmetleri aracılığıyla yaptırmış olduğum tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında ciddi bir mağduriyet yaşamaktayım. Poliçem 16.12.2025 tarihinden beri yürürlüktedir ve poliçe yürürlükteyken tespit edilen tiroid nodülü ile ilgili işlemlerim, poliçede teminat altında olduğu açıkça belirtilmesine rağmen teminat kapsamında daraltılmıştır. Poliçe yürürlükteyken ortaya çıkan bir sağlık sorununun bu şekilde kısıtlanması, sigorta sözleşmesinin ruhuna açıkça aykırıdır.

Buna ek olarak, mide ve sindirim sistemi şikayetlerim nedeniyle Ankara liw Hospital’a başvurduğumda, poliçede yer alan “İnflamatuar Barsak Hastalıkları (Ülseratif Kolit dahil) ve Alt Gastrointestinal Sistem Hastalıkları kapsam dışıdır” ifadesi gerekçe gösterilerek provizyon talebim reddedilmiştir. Oysa başvuru sebebim bu hastalıklarla ilgili değildir; genel mide şikayetleri nedeniyle muayene olmak için başvurdum. Tüm bunlara rağmen provizyon verilmemiş ve muayene ücretini cebimden ödemek zorunda bırakıldım.

Şikayetim üzerine şirketin ilgili birimine dilekçe ile başvurdum ve tarafıma mail yoluyla yanıt verildi. Gelen yanıtta, poliçemde yer alan “İnflamatuar Barsak Hastalıkları (Ülseratif Kolit dahil) ve Alt Gastrointestinal Sistem hastalıkları ile ilgili teşhis, tedavi ve komplikasyon giderleri kapsam dışıdır” istisna maddesi gerekçe gösterilerek, ilgili başvuruya ait giderlerin hekim tarafından girilen tanıyla uyumlu olduğu iddia edilmiş ve bu nedenle ret kararının geçerli olduğu ifade edilmiştir. Ancak hekim tanısı “akut duodenum ülseri” olarak girilmiştir ve bu tanı üst gastrointestinal sistem hastalıkları kapsamında değerlendirilmektedir; dolayısıyla şirketin dayanak gösterdiği istisna maddesiyle örtüşmemektedir.

Sigorta hukukunda yer alan “sigorta sözleşmelerinin sigortalı lehine yorumlanması” ilkesi gereği, poliçe hükümlerinin sigortalı aleyhine genişletilmesi veya teminatın fiilen daraltılması hukuka uygun değildir. Buna rağmen yapılan uygulamanın hem hakkaniyete hem de sigorta mevzuatına aykırı olduğunu düşünüyorum.

Bu nedenle; mide şikayetim nedeniyle Ankara liw Hospital’da yapılan muayene ve tetkiklerin poliçe kapsamında yeniden değerlendirilmesini, provizyon reddi nedeniyle tarafımdan ödenen muayene ücretinin iadesini, poliçe yürürlük döneminde ortaya çıkan tiroid nodülü ile ilgili teşhis ve tedavi giderlerinin teminat kapsamında karşılanmasını ve tüm bu süreçle ilgili tarafıma yazılı ve gerekçeli bir açıklama yapılmasını talep ediyorum.