Aksigorta’nın Belirtmediği Özel Koşul Nedeniyle Ameliyat Reddi

Aksigorta üzerinden Aksigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (Poliçe No: b-97474-0) kapsamında sigortalıyım. Yaklaşık dokuz aydır bu poliçeyi kullanıyorum ve poliçe başında yatarak tedavi için üç ay beklemem gerektiği özellikle belirtilmişti, ben de bu süreye uyarak tüm süreçlerimi buna göre planladım.

Geçtiğimiz hafta kulak burun boğaz muayenem sonucunda, SGK kapsamında karşılanan bir ameliyat kararı verildi. J34.2 – Nazal Septum Deviasyonu tanısıyla planlanan bu ameliyatımın Beylikdüzü Kolan Hastanesi’nde yapılacağı ve tahmini bedelin 75.000 TL civarında olacağı tarafıma bildirildi. Hastane tarafından Aksigorta’ya provizyon başvurusu yapıldığında, ameliyat bedelinin tamamı için ret verildiği söylendi. Bu ret kararının, hiçbir somut tıbbi belgeye dayanmaksızın verildiği ifade edilmiştir.

Acentemle görüştüğümde beni Aksigorta genel hattına yönlendirdiler. Genel hattı aradığımda ise dosyamın “özel koşul” nedeniyle reddedildiği, bazı özel koşulların kapsam dışında olduğu ifade edildi. Ancak poliçemde bu bahsedilen özel koşullarla ilgili hiçbir detaylı bilgi yer almıyor, ayrıca bu konuda bana sözlü ya da yazılı herhangi bir bilgilendirme de yapılmadı. Üstelik bu ameliyata ilişkin tanı daha önce hiç konmamış olup, geçmiş sağlık kayıtlarımda böyle bir tanı bulunmamaktadır.

Poliçemde açıkça belirtilmeyen ve tarafıma bildirilmeyen bir özel koşul gerekçe gösterilerek, üstelik herhangi bir somut tıbbi belgeye dayandırılmadan ameliyatımın tamamının reddedilmesini kabul etmiyorum. SGK kapsamında olan ve doktorlar tarafından gerekli görülen bu ameliyatımın poliçe kapsamında karşılanmasını, provizyon reddi kararının yeniden incelenerek ameliyat masraflarımın poliçe şartları dahilinde ödenmesini talep ediyorum. Aksi takdirde Sigorta Tahkim Komisyonu’na başvurarak gerekli şikayet ve itiraz süreçlerini başlatacağımı belirtmek istiyorum.