Provizyon Red Sebebi Olarak Ön Tanı Kodu Kullanılması Ve Temiz MR Raporunun Görmezden Gelinmesi

Anadolu Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçem kapsamında 24.04.2026 tarihinde eşimin yaşadığı bir provizyon sorunu nedeniyle ciddi mağduriyet yaşıyorum. Bel ağrısı şikayetleri sonrası uzman hekim muayenesinde fizik tedavi süreci planlandı, ancak bu tedavi için talep edilen provizyon, rahatsızlığın poliçe başlangıcından önceye dayandığı iddiasıyla reddedildi.

Bu karara karşı acentem aracılığıyla itiraz ederek, mevcut hekimimin ayrıntılı tıbbi açıklama yazısını ve 2021 yılına ait, tüm bulguların sağlıklı olduğunu ve herhangi bir bel fıtığı tanısı konulmadığını açıkça gösteren temiz MR raporlarını somut delil olarak sunduk. Buna rağmen 29.04.2026 tarihinde verilen ikinci ret kararında, 2021 yılında Avrasya Hospital’da sadece araştırma ve tetkik amaçlı girilen “ön tanı” kodlarının, sanki kesinleşmiş bir hastalık tanısıymış gibi yorumlandığını gördük.

Tıbbi uygulamada ve sistem kayıtlarında açıkça bilindiği üzere bu ön tanı kodları, hekimin sadece şikayet üzerine tetkik isteyebilmek için girdiği başlangıç verileridir ve tek başına kesin tanı niteliği taşımaz. 2021’deki muayene sonrası çekilen MR’ımın temiz çıkmasına ve herhangi bir bel fıtığı tanısı konulmamasına rağmen, geçmişe dayalı hastalık iddiasıyla provizyon reddi yapılması, hem tıbbi gerçeklerle hem de iyi niyet kurallarıyla bağdaşmamaktadır.

Eski tarihli temiz MR raporlarının ve uzman hekim görüşü ortadayken, somut ve tıbben geçerli bir kanıt sunulmadan, yalnızca sistemdeki ön tanı kodlarına dayanarak yapılan bu yorum nedeniyle tedavimize engel olunmasını kabul etmiyorum. Mağduriyetimizin giderilmesini, söz konusu provizyon ret kararının gözden geçirilerek hatanın düzeltilmesini ve tedavi sürecimin önünün açılmasını talep ediyorum.

Şirketinizi aşağıdaki hususlarda somut bir açıklama yapmaya davet ediyorum:

Tıbbi Kanıtın Yok Sayılması: Dosyanıza sunduğumuz 2021 tarihli MR raporunun "temiz"dir ve hiçbir fıtık bulgusu içermemektedir. Elinizde bu raporun aksini ispatlayan, poliçe öncesine ait kesinleşmiş bir "tanı" belgesi var mıdır?

Ön Tanı Yanılgısı: Ret kararına dayanak gösterdiğiniz Avrasya Hospital kayıtları, kesin bir hastalık tanısı değil, tetkik amaçlı girilen "ön tanı" (şikayet) kodlarıdır. Sistemsel bir kodu, temiz çıkan MR raporunun üzerinde tutmanızın hukuki ve tıbbi dayanağı nedir?

Hizmet Kusuru: Uzman hekim görüşü ve temiz radyoloji raporuna rağmen, sigorta doktorunuzun hangi "somut ve tıbbi" veriye dayanarak bu kararı verdiğinin tarafıma yazılı olarak bildirilmesini talep ediyorum.

İlgili şikayetim eşim için olup yetkili kişilerin tarafım ile iletişime geçmesi sonrası iletişim ve gerekli bilgiler tarafınız ile paylaşılacaktır.

Aksi halde, mevcut tüm tıbbi raporlarım ve yazışmalarla birlikte Sigorta Tahkim Komisyonu, CİMER ve Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nezdinde başvuru haklarımı kullanacağımı ve yaşadığım hak kaybını ilgili tüm platformlarda paylaşacağımı belirtmek istiyorum.