Üst Gastrointestinal Sistem Kapsam Dışı İstisnası Haksız Şekilde Uygulandı

Türkiye Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında ikinci kez poliçe yenilemesi yaptırmış bulunmaktayım. İlk poliçe dönemim boyunca herhangi bir “üst gastrointestinal sistem” hastalığı tanısı almamış, bu konuda sürekli bir tedavi görmemiş ve düzenli ilaç kullanmamıştım. İlk poliçemde bu bölgeyle ilgili herhangi bir istisna, kapsam dışı notu veya özel şart yer almamaktaydı ve benzer şikayetlerle sağlık kuruluşuna başvurduğumda yapılan işlemler sigorta kapsamında değerlendirilerek ödemeler sigorta tarafından karşılanmıştır.

06.05.2026 tarihinde karın ağrısı şikayetiyle İzmir Özel Sağlık Hastanesi ’ne başvurduğumda gerekli görülen kan tahlili, idrar tahlili ve ultrason işlemleri için sigorta provizyonu verilmemiş, gerekçe olarak ise poliçeme “üst gastrointestinal sistem kapsam dışıdır” şeklinde istisnai bir not eklendiği tarafıma iletilmiştir. Bu tarihe kadar söz konusu bölgeyle ilgili herhangi bir kronik hastalık tanımı bulunmamakta, tarafıma bu alanın kapsam dışı olduğuna ilişkin açık ve net bir bilgilendirme yapılmamış durumdadır.

Yaklaşık 9 yıl önce yalnızca kontrol amaçlı yaptırmış olduğum tek seferlik endoskopi işlemi gerekçe gösterilerek, mevcut başvurum kapsamındaki işlemler karşılanmamıştır. Aradan uzun yıllar geçmiş olmasına, bu süreçte sürekli bir rahatsızlık veya kronik bir tanı konulmamasına rağmen, eski bir tek seferlik işlem bahane edilerek kapsam dışı değerlendirme yapılması beni mağdur etmiştir.

İlk poliçe dönemimde bu yönde herhangi bir istisna bulunmamasına ve ilgili işlemler tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında karşılanmış olmasına rağmen, ikinci yenileme döneminde geçmişte yine tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında alınmış hizmetler gerekçe gösterilerek tarafıma genel ve belirsiz bir kapsam dışı uygulaması yapılmıştır. Herhangi bir kesin tanı veya mevcut hastalık olmamasına rağmen böyle bir istisna kararı verilmesi; sigortalının iyi niyetine, poliçe devamlılığı ilkesine ve Tüketici Hakları'na aykırı niteliktedir.

Bu nedenle, poliçeme eklenen “üst gastrointestinal sistem kapsam dışı” istisnasının tekrar ve detaylı şekilde yeniden değerlendirilmesini, 06.05.2026 tarihinde gerçekleştirilmeyen tetkikler için provizyon sürecinin yeniden incelenerek işlemlerin poliçe kapsamında karşılanmasını, uğramış olduğum mağduriyetin giderilmesini ve alınan kararın dayanakları ile birlikte gerekçeli ve resmi bir açıklamanın tarafıma yazılı olarak iletilmesini talep ediyorum.