Poliçe Öncesi Hastalık Nedeniyle Başvurumun Reddedilmesi Ve İş Kazası Formu Talebi Açıklaması

Poliçe numarası 1289694825 olan Ray Sigorta tamamlayıcı sağlık sigortam kapsamında, Kocaeli Romatem Hastanesi'nde planlanan fizik tedavi tedavim için provizyon talebinde bulundum. Başvurum, “poliçe öncesi hastalık” gerekçesiyle reddedildi.

Ret kararına itiraz etmem üzerine benden talep edilen olay beyanını, E-Nabız kayıtları, MR raporları ve diğer tıbbi belgeleri eksiksiz olarak ilettim. Buna rağmen bu kez iş kazası formu talep edildi. Ancak bu belgenin hangi poliçe hükmüne dayanılarak istendiği, poliçe öncesi hastalık gerekçesiyle verilmiş ret kararını hangi yönüyle değiştireceği ve dosyamın tıbbi değerlendirmesine nasıl etki edeceği yönündeki sorularıma somut bir açıklama yapılmadı. Yazışmalar boyunca aynı kalıp ifadeler tekrarlandı.

Olay iş yerinde meydana gelmiş olmakla birlikte, işveren tarafından iş kazası olarak değerlendirilmediği için herhangi bir iş kazası formu düzenlenmemiştir. Mevcut olmayan bir belgenin tarafımdan sunulmasının istenmesi nedeniyle dosyamın değerlendirilmesi fiilen çıkmaza girmiştir.

Geçmişte bel rahatsızlığıma ilişkin kayıtlarımın bulunduğunu hiçbir aşamada inkar etmedim. Ancak güncel MR raporumda, önceki MR raporlarında yer almayan veya önceki raporlarda tanımlanmamış bulgular da bulunmaktadır. Buna rağmen bu bulguların hangi tıbbi değerlendirme ile doğrudan poliçe öncesi hastalığın devamı olarak kabul edildiği tarafıma açıklanmamıştır.

Beklentim, dosyam hakkında verilen ret kararının yalnızca genel ve kalıp ifadelerle değil, hangi tıbbi değerlendirme ve hangi poliçe hükümlerine dayanılarak verildiğinin, ayrıca güncel MR raporumdaki önceki incelemelerde tanımlanmamış bulgular ile poliçe öncesi kayıtlar arasında nasıl bir tıbbi bağ kurulduğunun somut, anlaşılır ve gerekçeli şekilde tarafıma yazılı olarak açıklanmasıdır.