Mapfre Sağlık Sigortasından Tedavi Reddi Açıklaması Talebi

Mapfre özel sağlık sigortam 2025’te başladı. Bu poliçe kapsamında 2026’da Medical Park’ta Bartolin kisti nedeniyle drenaj işlemi yapıldı ve bu işlem sigorta tarafından karşılandı.

Daha sonra aynı bölgede ağrılı bir şişlik tekrarlayınca Liv Hospital’a başvurdum. Bu kez hastaneden, 2024 tarihli muayene kaydım istendi ve hastanenin aktardığına göre işlem, sigorta başlangıcından önceki bir rahatsızlığın tekrarı olduğu gerekçesiyle reddedildi. Ancak bu ret gerekçesine dair ayrıntılı ve gerekçeli bir yazılı yanıt tarafıma iletilmedi, işlem için benden 60.000 TL istendi.

2024’te şişliğin ne olduğunu anlamak için muayene olmuştum, o tarihte drenaj veya cerrahi müdahale yapılmadı. Kayıtlarda işlem planı yer alıyor olsa da bu durumun mutlaka tekrarlayabileceği, yeniden müdahale gerektirebileceği ve bunu sürekli takip gerektiren kronik bir durum olarak kabul etmem gerektiği yönünde hatırladığım bir bilgilendirme olmadı. Bu nedenle gelecekte tekrarlayacağını öngöremiyordum.

Sigorta başvurusu sırasında doldurmam için tarafıma bir sağlık beyan formu gönderilmedi. Telefonda, hatırladığım kadarıyla sadece “Herhangi bir hastalığınız var mı? ” şeklinde genel sorular soruldu ve ben de o tarihte sağlık durumum hakkında bildiklerime göre yanıt verdim. 2024’teki muayeneden ayrıca bahsetmedim, çünkü amacım bildiğim bir hastalığı gizlemek değildi ve bunu kronik, sürekli takip gerektiren bir hastalık olarak değerlendirmiyordum.

Aynı bölgeyle ilgili rahatsızlığımın bu yıl daha önce Mapfre tarafından karşılanmış olması, tedavimin poliçe kapsamında olduğu yönünde haklı bir beklenti oluşturdu. Buna rağmen şimdi “poliçe öncesi rahatsızlığın tekrarı” gerekçesiyle ret verilmesi, benim açımdan çelişkili ve açıklanmaya muhtaç bir durumdur.

Bu nedenle Mapfre’den; reddin dayandığı poliçe maddesini ve tıbbi gerekçeyi yazılı olarak açıkça bildirmesini, mevcutsa başvuru görüşmemin ses kaydı ve adıma oluşturulan sağlık beyanı kayıtlarını inceleyip örneklerini tarafıma iletmesini, önceki onayda 2024 tarihli kaydın değerlendirilip değerlendirilmediğini ve bugün verilen farklı kararın nedenini net şekilde açıklamasını talep ediyorum. Başvuruda bana sorulan sorular, o tarihte sahip olduğum bilgiler ve daha önce yapılan ödeme birlikte değerlendirilerek dosyamın yeniden incelenmesini ve tedavi giderimin karşılanmasını bekliyorum.

Ağrılı bir sağlık sorunuyla uğraşırken alınan bu ret kararı beni hem maddi hem de duygusal olarak oldukça zorladı. Açık, tutarlı ve gerekçeli bir yanıtla birlikte, mağduriyetimi giderecek şekilde tedavi masrafımın poliçe kapsamında yeniden değerlendirilmesini istiyorum.