Allianz Sigorta Kolonoskopi Ve Diğer Tedavi Giderlerini Önceden Var Olan Hastalık Sebebiyle Reddetti

Allianz Özel Sağlık Sigortam kapsamında Medicana İzmir Hastanesi’nde olduğum kolonoskopi, biyopsi, gastroenteroloji muayeneleri ve hastane tedavi giderlerimin ödemesi sigorta şirketi tarafından reddedildi. Red gerekçesi olarak 3 yıl önce geçirdiğim divertikülit öyküsü “önceden var olan hastalık” şeklinde gösterildi, ancak bu değerlendirme hem tıbben hem de sigorta sözleşmesi açısından hatalıdır.

Yapılan kolonoskopi ve biyopsi sonucunda tarafıma “sigmoid kolonda non-spesifik kolit” tanısı konulmuştur. Bu tanı aktif divertikülit değildir. Kolonoskopi raporunda yalnızca birkaç divertikül ağzı görülmüş, akut divertikülit bulgusu saptanmamıştır. Bağırsak mukozasında izlenen inflamasyonun, tıbben pos-enfeksiyöz kolit ile uyumlu olduğu belirtilmiştir. Ayrıca yapılan tetkiklerde midemde gastrit de tespit edilmiştir ve bu durumun divertikülit ile doğrudan bir bağlantısı bulunmamaktadır.

Divertikülit, bağırsak duvarındaki divertiküllerin enfeksiyonudur; benim mevcut durumum ise mukozaya ait non-spesifik bir inflamasyon ve ek olarak saptanan gastritten ibarettir. Bu tablolar tıbben farklıdır ve biri diğerinin devamı ya da tekrarı olarak kabul edilemez. Yapılan kan tetkiklerimde de tüm değerlerimin normal çıkmış olması, aktif bir divertikülit tablosunu desteklememektedir. Ayrıca akut divertikülit kolonoskopi ile değil, bilgisayarlı tomografi ile teşhis edilir. Benim vakamda akut divertikülit saptanmamış, kolonoskopide yalnızca mukozal kolit izlenmiştir. Buna rağmen geçmişte tamamen iyileşmiş bir divertikülit öyküm, mevcut bağımsız hastalığımla haksız şekilde ilişkilendirilmiş ve ödeme yükümlülüğünden kaçınmak için gerekçe yapılmıştır.

Bugün tarafıma resmi red kararı iletildi. Bu süreçte yaklaşık 6 gün boyunca hastanede olmama ve aciliyetimi belirtmeme rağmen, başvurum zamanında ve objektif bir tıbbi değerlendirme ile sonuçlandırılmamıştır. Sigorta poliçe numaram 0001071009184127’dir.

Allianz’ın, tıbbi raporlar, mevcut tanılar ve laboratuvar sonuçları dikkate alınarak bu kararı yeniden değerlendirmesini, kolonoskopi, biyopsi, gastroenteroloji muayeneleri ve ilgili tüm hastane giderlerini poliçe kapsamı çerçevesinde karşılamasını talep ediyorum. Red gerekçesinin tıbbi ve sözleşmesel açıdan yeniden gözden geçirilmesini, mağduriyetimin giderilmesini ve tarafıma yazılı, detaylı bir açıklama yapılmasını istiyorum.