Yanlış Anamnez Nedeniyle 6.500 TL’lik Provizyon Reddi Yeniden İncelenmeli

Unico Sigorta tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında sigortalıyım. 11.03.2026 tarihli, Muğla Yücelen Hastanesi’nde yapılan muayene ve tetkiklere ilişkin provizyon, poliçe başlangıç tarihinden önce var olduğu iddia edilen ve beyan edilmediği ileri sürülen bir rahatsızlığa dayandırılarak reddedilmiştir. Bu redde bağlı olarak yaklaşık 6.500 TL’lik tutarın tarafımdan talep edildiği ve ödenmemesi halinde hukuki yollara başvurulacağı tarafıma iletilmiştir.

İlgili provizyon reddi belgesinde sigortalı olarak Kemal E*******, poliçe numarası 8171737, provizyon numarası 26470902, kurum olarak Muğla Yücelen Hastanesi ve tanı olarak ise m54.1 radikülopati bilgileri yer almaktadır. Provizyon reddi gerekçesinde muayene ve tetkikler, “poliçe başlangıç tarihinden önce var olan ve beyan edilmeyen mevcut rahatsızlık/hastalıklar ve bunların nüks ve komplikasyonları” kapsamında değerlendirilerek kapsam dışı bırakılmıştır.

Ancak bu ret kararına esas alınan tıbbi kayıtta benim açımdan son derece önemli bir hata bulunmaktadır. Muayene sırasında doktoruma ağrılarımın yaklaşık 14–15 gündür devam ettiğini belirtmeme rağmen, hastane tarafından oluşturulan anamnez kaydına ağrı süresi “1,5 ay” olarak geçirilmiştir. Yani sigorta şirketinin değerlendirmesine temel olan verilerde, rahatsızlığın başlangıç süresine ilişkin gerçeği yansıtmayan bir kayıt söz konusudur.

Bu durumun farkına vardıktan sonra doktorum Y***** N***** ile görüşerek kendisine böyle bir beyanda bulunmadığımı açıkça ifade ettim. Doktor tarafından bana, hastanenin sigorta birimi aracılığıyla sistem üzerinden gerekli düzeltmenin yapıldığı söylenmiştir. Buna rağmen provizyon reddi kaldırılmamış ve hastane tarafından yaklaşık 6.500 TL tutarındaki bedelin tarafımdan tahsili istenmeye devam edilmiştir.

Bu çerçevede, öncelikle provizyon reddine esas alınan tüm tıbbi belgelerin tarafıma gönderilmesini ve “1,5 aydır ağrı” bilgisinin hangi belge ve kayda dayanılarak değerlendirildiğinin açıkça açıklanmasını talep ediyorum. Ayrıca, hastane tarafından sonradan yapılan anamnez düzeltmesinin Unico Sigorta’ya ulaşıp ulaşmadığının, ulaştıysa neden değerlendirmeye alınmadığının, ulaşmadıysa ise hastaneden düzeltilmiş sağlık kaydının yeniden istenerek provizyonun tekrar değerlendirilmesinin tarafıma yazılı olarak bildirilmesini istiyorum.

Bunun yanında, verilen ret kararının yalnızca hatalı olduğu iddia edilen anamnez bilgisine dayanıp dayanmadığının ve hastane tarafından tarafıma çıkarılan yaklaşık 6.500 TL’lik bedelin hangi sözleşme veya poliçe maddesine dayanarak talep edildiğinin yine yazılı ve gerekçeli şekilde açıklanmasını talep ediyorum. Burada poliçe kapsamında olmayan bir rahatsızlığı sigortaya kabul ettirmeye çalışmadığımı özellikle belirtmek isterim. İtirazım, sigorta değerlendirmesine esas alınan sağlık bilgisinin tarafımdan verilmediği ve hastane tarafından sonradan düzeltildiğinin bana bildirilmiş olmasıdır.

Tüm bu nedenlerle, hatalı veya sonradan değiştirilmiş bir sağlık kaydı üzerinden yapılan provizyon değerlendirmesinin yeniden incelenmesini, ilgili hastaneden güncel ve düzeltilmiş kayıtların temin edilerek değerlendirmeye dahil edilmesini ve tarafıma yazılı, gerekçeli cevap verilmesini talep ediyorum. Aksi halde, Sigorta Tahkim Komisyonu da dahil olmak üzere ilgili idari ve hukuki başvuru yollarını kullanacağımı bilgilerinize sunuyorum.