Bademcik Ameliyatı Kapsam Dışı Tutulması Ve 40 Bin TL İade Talebi

Türkiye Sigorta tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında 22.01.2026 tarihinde İstanbul Ataşehir’de bulunan Anadolu Çınar Hastanesi (Avicenna) hastanesinde 18.03.2020 doğumlu oğluma geniz eti ve bademcik ameliyatı yaptırdım. Poliçe numaram 770050663/1’dir. Sigortanız geniz eti ameliyatını karşılarken, bademcik ameliyatının ücretini “akut tonsilit” tanısı gerekçe gösterilerek karşılamamıştır.

Gerekçe olarak, 15.03.2024 tarihinde aynı hastanede SGK kaydında yer alan “akut tonsilit” tanısı gösterilmektedir. Ancak bu tanı E‑Nabız kayıtlarında yer almamaktadır. Oğlum için bugüne kadar yaptığımız hastane başvurularının tamamı üst solunum yolu enfeksiyonları ve genel salgın hastalık dönemlerindeki rutin enfeksiyonlar sebebiyledir. Bu, özellikle kış aylarında ve okul döneminde hemen herkesin yılda en az 1–2 kez yaşadığı, genel ve süregelen ama kronik olmayan bir hastalık tablosudur ve oğlumun kayıtlarında da bu tanı sadece bir kontrolde geçmektedir.

Oğlumun takip ve ameliyatını yapan doktor da şirketinize yazılı beyan vererek bu durumun kronikleşmiş bir hastalık olmadığını, tedavisinde hangi ilaçların kullanıldığını açıkça belirtmiştir. Diğer hiçbir hastane kaydında bu şekilde kronik bir tonsilit tanısı bulunmamaktadır. Buna rağmen, sadece bir kayıtta geçen ve kelime kökü “tonsilit” ifadesine dayanarak provizyonun reddedilmesini ne hukuken ne de vicdanen kabul edilebilir bulmuyorum.

Akut tonsilit; viral ya da bakteriyel enfeksiyonlara bağlı, özellikle okul öncesi ve okul çağı çocuklarında sık görülen, bademcik iltihabı/tablosudur. Tonsillektomi ise kronikleşmiş bademcik iltihabının tedavi yöntemidir. Oğlumda söz konusu olan durumun kronik olmadığı hem klinik olarak hem de doktor beyanıyla ortaya konmuşken, bu ayrımı gözetmeden, yalnızca tek bir tanı kaydına dayanarak bademcik ameliyatının kapsam dışı bırakılması mağduriyet yaratmıştır.

Anadolu Çınar Hastanesi (Avicenna) tarafından bademcik ameliyatı için tarafımdan tahsil edilen 40.000,00 TL’nin tamamlayıcı sağlık sigortam kapsamında değerlendirilerek tarafıma iade edilmesini, provizyon kararının yeniden gözden geçirilmesini ve mağduriyetimin giderilmesini talep ediyorum.