Ray Sigorta Önceden Var Olan Hastalık Gerekçesiyle Acil Baş Ağrısı Tedavisini Reddetmesi

Ani başlayan, kısa süreli (5 dakika) şiddetli baş ağrısı şikayetiyle SGK anlaşmalı sağlık kuruluşuna başvurdum. Mevcut klinik tablo, acil nitelik taşıyabilecek yeni bir durumdur. Sigorta şirketi, 2016 ve 2023 yıllarına ait baş ağrısı kayıtlarını gerekçe göstererek talebimi “önceden var olan hastalık” kapsamında reddetmiştir. Baş ağrısı tek başına kronik bir hastalık değildir. Mevcut başvuru ani başlangıçlı ve farklı klinik özellikler taşımaktadır. Önceden var olan hastalık istisnasının uygulanabilmesi için gerekli olan doğrudan ve kesintisiz illiyet bağı somut olarak ortaya konulmamıştır. İspat yükü sigorta şirketine aittir. Önceden var olan hastalık iddiası, tanı amaçlı muayene hakkını ortadan kaldırmaz. Muayene bedelinin reddi, yerleşik Sigorta Tahkim Komisyonu kararlarına aykırıdır. 2017 ve öncesine ait e-Nabız kayıtlarının talep edilmesi, poliçe tesis edilirken istenmeyen bilgilerin sonradan ve ölçüsüz şekilde talep edilmesi anlamına gelmektedir. Bu durum hem sigortacılık mevzuatına hem de kişisel verilerin korunması ilkelerine aykırıdır. 

Süreçte yaklaşık 2,5 saat bekletilmem nedeniyle, hekim tarafından gerekli görülen MR tetkikinin yüksek maliyeti sebebiyle yapılmamıştır. Bu nedenle teşhis süreci yarım kalmış, sağlık hizmetine erişimim fiilen engellenmiş ve doğrudan zarara uğramışımdır. Ayrıca şirket, önceden benzer şekilde başka branştan yapılan muayene talebimi de başka bir hastalığa atıfta bulunarak reddetmiş; yine ücret tarafımca ödenmiş, tetkiklerim ve tedavim eksik kalmıştır. Konu olay münferit değil, süreklilik arz eden bir uygulama haline gelmiştir. Haksız yere reddedilen muayene bedellerimi talep etmeyi geciktirdim; sigortanın iptalini dilekçe yollamam ve en geç 7 iş gününde hesabıma paramın yatacağı söylenmesine rağmen yatmadı. Müşteri hizmetleriniz tam bir fiyaskodur; herkes birine aktarıyor, 1 saate yakın hatta kalıp bağlanmayı bekledim; en son bağlanan kişi de telefonu yüzüme kapattı. Sinir hastası yaptınız insanı. Dilekçeyi yolladığım tarih üzerinden acil olarak hesaplanıp yatmazsa iadem, sizinle mahkeme yoluyla artık üşenmeden uğraşacağım.