Mapfre Sigorta Sağlık Sigortamda Ameliyat Provizyonunun Haksız Reddi

Mapfre Sigorta bünyesinde 20.09.2025 başlangıç tarihli Grup 3s Sağlık Sigortam kapsamında, Ataköy Medicana Hastanesi’nde fistülotomi ameliyatı olmam için hastane tarafından iletilen provizyon talebi, 09.06.2026 tarihinde şirketiniz tarafından haksız bir gerekçeyle reddedilmiştir. İlgili poliçemin numarası 14691910’dur.

Ret gerekçesi olarak geçmişteki “X tanısı” öne sürülmektedir. X ve y tıbbi süreç olarak ilişkili görünse de, ameliyat olmamı gerektiren y tanısına dair ilk somut bulgular ve kesin teşhis, poliçe dönemim içinde çekilen MR ile ilk defa ortaya çıkmıştır. Poliçe öncesi döneme ait MR ve doktor raporlarında y tanısına atıfta bulunan hiçbir klinik bulgu veya yorum bulunmamaktadır.

Sigorta hukuku ve iyi niyet kuralları uyarınca, poliçe öncesinde tıbben varlığı ispatlanmamış ve ilk kez poliçe süresinde teşhis edilmiş bir rahatsızlığa ait ameliyat provizyonunun reddedilmesinin açık bir hak ihlali olduğunu düşünüyorum. Bu durum hem poliçe ruhuna hem de sigortalı olarak bana verilen güvence taahhüdüne aykırıdır.

Tarafıma iletilen ret açıklamasını da son derece ucu açık ve tatmin edicilikten uzak buluyorum. Bu metinden, hangi somut tıbbi bulguya veya hangi poliçe maddesine dayanarak ret kararı verildiğini anlamak mümkün değildir. Ayrıca süreç boyunca, ameliyat provizyonlarıyla ilgili olarak sürekli ek evrak talep edilmesi, sürecin gereksiz yere uzatılması ve ardından geçmişe dönük olarak tanı ilişkilendirilerek reddedilmesi şeklinde bir yöntem izlendiği izlenimine kapılıyorum. Bu yaklaşımın, kurumunuzda görev yapan tıp diplomalı personel tarafından tıbbi ve hukuki açıdan yeterince derinlemesine değerlendirilmeden, sonucun “ret” olacak şekilde yuvarlanmış bir yorum olduğu düşüncesini güçlendirdiğini belirtmek isterim. Bu durumun, sigortalılarınızın kurumunuza duyduğu güveni önemli ölçüde zedelediğini ve müşteri odaklılık ilkesiyle bağdaşmadığını özellikle vurgulamak isterim.

Mapfre Sigorta yönetiminden, provizyon biriminin bu haksız değerlendirmesini ivedilikle gözden geçirerek ret kararını onaya çevirmesini, tıbbi evraklarım ve poliçe hükümleri ışığında somut ve şeffaf bir değerlendirme yapılmasını talep ediyorum. Sağlık durumumun ve planlanan ameliyat sürecimin daha fazla riske atılmaması için sürecin aciliyetine dikkat edilmesini önemle rica ederim.

Aksi halde, başta Sigorta Tahkim Komisyonu ve seddk olmak üzere tüm yasal merciler nezdinde haklarımı sonuna kadar arayacağımı ve bu süreçte uğrayacağım maddi ve manevi zararların tazmini için hukuki yollara başvuracağımı açıkça beyan ederim.