Sigorta Provizyonu Reddi Nedeniyle Haksız Muayene Ücreti Ödemesi

Eşim, 01.12.2025 tarihinde Bursa Nev Esentepe Hastanesi Dermatoloji Kliniği'nden randevu alarak muayeneye gitti. Bupa Acıbadem Sigorta üzerinden tamamlayıcı sağlık sigortamız bulunmasına rağmen, ayakta tedavi kapsamında sadece muayene ve reçete yazımı yapılmasına karşın, herhangi bir ek işlem veya laboratuvar tetkiki olmamasına rağmen sigorta şirketi provizyon vermedi. Hastanede provizyon çıkmadığı için eşim muayene ücreti olarak 1.450 TL ve ayrıca 50 TL olmak üzere toplam 1.500 TL ödemek zorunda kaldı. İşlem için düzenlenen kayıtta dosya/protokol numarası 299380/6854686, poliçe numaramız ise 2682476-2 olarak geçmektedir.

Müşteri hizmetleri ile görüştüğümde, eşime bu tanının sigortalı olmadan önceki bir tarihte de konulduğu ve bu nedenle kapsam dışında bırakıldığı söylendi. Ancak burada herhangi bir özel tedaviden veya kronik bir hastalığın devam eden özel tedavisinden değil, ayakta tedavi kapsamında alınan standart bir muayeneden ve yalnızca ilaç yazımından bahsediyoruz. Buna rağmen bu durumu, poliçe öncesi konulmuş bir teşhise yönelik özel bir tedavi gibi yorumlayıp provizyon verilmemesi, sigorta şirketinin yaklaşımını ve işleyişini ciddi şekilde sorgulatmaktadır.

Bir klinikten alınan basit bir ayakta tedavi hizmetine, daha önce konulmuş bir teşhis gerekçe gösterilerek provizyon verilmemeye çalışılması, sigortanın amacıyla ve sigortalının sahip olması gereken güvenceyle bağdaşmamaktadır. Eğer bu yaklaşım benim dosyamda bir hata değil de genel bir uygulamaysa, o zaman poliçe öncesi konulmuş neredeyse her teşhis (örneğin grip gibi sık görülen rahatsızlıklar bile) kapsam dışı bırakılıp sadece “yeni” hastalıklar mı karşılanacaktır sorusu ortaya çıkmaktadır.

Sigorta şirketleri, poliçe öncesinde teşhisi konulmuş kronik rahatsızlıklarla ilgili belirli kısıtlamalar getirmek isteyebilir; ancak hiçbir özel tedavi veya ek işlem olmaksızın, yalnızca bir klinikten alınan standart ayakta tedavi muayenesine provizyon verilmemesi ne hakkaniyete uygundur ne de müşteri güveniyle bağdaşır.

Tüm bu nedenlerle, haksız yere provizyon verilmemesi sonucu Bursa Nev Esentepe Hastanesi’ne ödemek zorunda kaldığımız toplam 1.450 TL muayene ücretinin tarafımıza iadesini ve benzeri durumlarda ayakta tedavi kapsamında provizyon alma konusunda tekrar sorun yaşamayacağımız şekilde dosyamın ve poliçemin yeniden değerlendirilmesini talep ediyorum.