Anadolu Sigorta Şaşılık Ameliyatı Provizyon Reddi Kararının Yeniden Değerlendirilmesi

Uzun süredir Anadolu Sigorta nezdinde devam eden tamamlayıcı sağlık sigortamız kapsamında, kızım E*** T**** adına talep ettiğim şaşılık ameliyatı provizyonunun haksız şekilde reddedildiğini düşünüyorum ve bu ret kararının yeniden değerlendirilmesini talep ediyorum.

Kızım E*** T****, 2022 yılından bu yana kesintisiz olarak Anadolu Sigorta tamamlayıcı sağlık sigortası poliçemizde sigortalı olarak yer almaktadır. Şaşılık rahatsızlığı 2025 yılında ortaya çıkmış ve o tarihte teşhis edilmiştir. Hastalık, sigorta başlangıç tarihimizden önce mevcut değildir; sigortalılık sürecimiz devam ederken ortaya çıkmıştır.

2025 yılında kızımın şaşılık rahatsızlığına ilişkin muayene ve tetkik giderleri, aynı poliçe kapsamında Anadolu Sigorta tarafından karşılanmıştır. Ancak 2026 yılında doktoru tarafından tıbben gerekli görülen şaşılık ameliyatı için yapılan provizyon başvurusu, poliçe özel şartlarının 29. maddesi gerekçe gösterilerek reddedilmiştir. Tarafıma iletilen açıklamada, şaşılıkla ilgili giderlerin, doğuştan gelen hastalıkları ödenen sigortalılar hariç olmak üzere kapsam dışında olduğu belirtilmiştir.

Kızımın şaşılık rahatsızlığı doğuştan olmadığı halde böyle bir gerekçeyle provizyonun reddedilmesi, ayrıca daha önce aynı rahatsızlığa ilişkin muayene ve tetkik bedelleri ödenmişken tedavinin devamı niteliğindeki ameliyat aşamasında teminat verilmemesi, tarafımca çelişkili ve izaha muhtaç bulunmaktadır. Bu nedenle mevcut ret kararının ve poliçe hükümlerinin somut olayımıza nasıl uygulandığının açık, tutarlı ve ayrıntılı biçimde açıklanmasını istiyorum.

Bu çerçevede, öncelikle şaşılık ameliyatı için verilen provizyon ret kararının yeniden ve ayrıntılı olarak değerlendirilmesini, poliçemin 29. maddesinin 2022 yılından itibaren düzenlenen ve her yıl yenilenen poliçelerimize hangi tarihten itibaren ve hangi özel şartlarla uygulandığının tarafıma açıkça bildirilmesini talep ediyorum. Kızımın rahatsızlığının 2025 yılında ortaya çıktığı ve doğuştan olmadığı hususunun da bu değerlendirmede özellikle dikkate alınmasını istiyorum.

Ayrıca 2025 yılında aynı rahatsızlığa ilişkin muayene ve tetkik giderleri karşılanmışken, ameliyat giderlerinin neden kapsam dışında bırakıldığına dair tıbbi ve sözleşmesel gerekçelerin somut ve ayrıntılı şekilde tarafıma yazılı olarak bildirilmesini talep ediyorum. Ret kararına dayanak gösterilen poliçe özel şartlarının, ilgili madde ve varsa ek klozların da tarafıma iletilmesini istiyorum.

Son olarak, ameliyatın tıbbi gerekliliği ve sigorta sözleşmemizin tüm hükümleri birlikte değerlendirilerek, provizyon başvurumun yeniden incelenmesini ve şaşılık ameliyatı giderlerinin teminat kapsamında karşılanmasını talep ediyorum. Talebimin yine reddedilmesi halinde, bu ret kararının dayanağı olan tüm sözleşme hükümlerinin ve somut gerekçelerin yazılı şekilde tarafıma bildirilmesini istiyor, yasal başvuru ve şikayet haklarımı saklı tuttuğumu bilgilerinize sunuyorum.

Provizyon numaram: p0511***********95, sigorta başlangıç tarihim 2022’dir. Gereğinin yapılmasını ve tarafıma yazılı cevap verilmesini rica ediyorum.