Sencard , Doğuştan Olmayan Göz Operasyonunu Keyfi Olarak Reddetti

Oğlum doğduğundan beri Acıbadem Hastanesi'nde doğum yaptığımız için hem kendim hem de oğlum için Bupa Acıbadem Sencard üzerinden tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmaktayım. Bu yıl da aynı firmadan poliçe yenilemesini yaptık; yenileme sırasında tarafımıza kapsam dışı bırakılmış herhangi bir özel durum ya da hastalık belirtilmedi.

Oğlum 15 aylıkken göz doktoruna kontrole götürdüğümüzde, göz kanalının tıkalı olduğu ve açılması gerektiği söylendi; biz de 25.03.2026 tarihi için planlanan operasyona onay verdik. Ancak sigorta firması, 23.03.2026’daki önceki muayenede benzer bir tanı geçtiği gerekçesiyle 24.03.2026’da provizyon vermeyerek talebimizi reddetti. Bunun üzerine 25.03.2026’da firmaya itiraz ettim ve 27.03.2026’da ben aradığımda, 6 aya kadar tüm tanıları doğuştan hastalık saydıklarını ve bu nedenle ödeme yapmayacaklarını söylediler.

Bu süreçte hem ameliyat ücretini hem de ilgili giderleri toplam yaklaşık 90.000 TL olarak cebimizden ödedik; hem maddi olarak mağdur olduk hem de sigorta firmasının bu tutumu nedeniyle psikolojik olarak yıprandık. Doktorumuzla görüştüğümüzde, göz kanalındaki bu tıkanıklığın her zaman doğuştan olmak zorunda olmadığını, sonradan da gelişebileceğini ifade etti ve bunu raporunda açıkça belirtti. Buna rağmen firma, doktor raporuna itibar etmeyerek ödemeyi kesin şekilde reddetti.

Eğer bu durum gerçekten doğuştan kabul ediliyorsa, aynı tanı ile yapılan muayene ücretini neden karşıladıkları bizim için büyük bir soru işaretidir. Doğuştan bir hastalığı kapsam dışı sayıyorsanız, o halde bu muayenenin de ödenmemesi gerekmez miydi? Alanında uzman bir doçent doktorun, hastalığın doğuştan gelmediğini ve sonradan da olabileceğini belirten raporu varken sigorta şirketinin bunu keyfi şekilde doğuştan kabul etmesi, poliçe yenilenirken tarafımıza kapsam dışı herhangi bir hastalık belirtilmemiş olmasına rağmen ameliyat giderimizi karşılamaması hukuka aykırıdır.

Tarafıma kapsam dışı haller ve özellikle doğuştan hastalıklarla ilgili yorumlama şekilleri net ve şeffaf bir şekilde anlatılmadığı için, bilinçli bir tercih yapma ve gerekirse başka bir firmayı seçme hakkım fiilen elimden alınmıştır. Ödediğimiz yüksek primlere rağmen zor zamanda yanımızda olmayan, doktor raporuna rağmen keyfi yorumla ödeme reddeden bu kararın yeniden gözden geçirilmesini, ödediğimiz yaklaşık 90.000 TL tutarındaki ameliyat ve ilgili giderlerin tamamının poliçe kapsamında tarafıma ödenmesini ve süreçle ilgili yazılı, gerekçeli bir açıklama yapılmasını talep ediyorum.