Mapfre Sigorta’nın Kulak Ameliyatı Provizyon Reddi Ve Açıklama Talebi

Mapfre Grup 3s Sağlık Sigortası kapsamındayım. Doktorumun gerekli gördüğü kulak ameliyatı için Acıbadem Eskişehir Hastanesi’nde, Prof. Dr. R*** D***** tarafından 26 Ekim 2026 tarihinde yapılan provizyon başvurusu Mapfre Sigorta tarafından reddedildi.

2013 yılında sağ kulağıma tüp takılmıştı. 2026 yılının Ocak ve Nisan aylarında ise her iki kulağımda oluşan enfeksiyon nedeniyle hastanede yatarak tedavi gördüm ve bu tedavilerin bedeli sigortam tarafından karşılandı. Bu dönemlerdeki tıbbi kayıtlarda kronik kulak hastalığı ya da kolesteatom tanısı yer almamaktadır.

Poliçem 18 Eylül 2026 tarihinde yenilendikten sonra sol kulağımdaki şikayet nedeniyle doktora başvurdum. Doktorum, kolesteatom şüphesi olduğunu, kesin değerlendirme için kulağın cerrahi olarak inceleneceğini, kolesteatom saptanmazsa her iki kulağıma tüp takılacağını belirtti. Yani şu anda konulmuş kesin bir kolesteatom tanısı bulunmamaktadır.

Mapfre Sigorta, poliçe başlangıcından önce var olan hastalıkların ve bunların nüks ile komplikasyonlarının kapsam dışında olduğunu gerekçe göstererek provizyon talebimi reddetti. Ancak sol kulaktaki mevcut şikayetimin, geçmişteki enfeksiyonlarım ve 2013 yılında sağ kulağıma takılan tüple hangi tıbbi gerekçeyle ilişkilendirildiği tarafıma açıklanmadı. Poliçemde yatarak tedavi ve cerrahi yatış teminatları bulunmasına rağmen, ret kararının hangi somut tıbbi bulguya ve poliçenin hangi maddesine dayandığı da açık ve anlaşılır biçimde tarafıma iletilmedi.

Mapfre Sigorta’dan, provizyon red kararının dayandığı poliçe maddesinin ve kullanılan tıbbi kayıtların tarafıma yazılı olarak açıklanmasını, önceki kulak enfeksiyonlarım ile sol kulağımdaki mevcut şikayet arasında nasıl bir bağlantı kurulduğunun gerekçeleriyle bildirilmesini, henüz kesinleşmiş bir tanı olmayıp yalnızca kolesteatom şüphesinin bulunduğunun değerlendirmeye alınmasını talep ediyorum. Tüm tıbbi belgelerim ve poliçe hükümleri doğrultusunda provizyon talebimin yeniden, somut ve gerekçeli bir şekilde incelenerek değerlendirilmesini ve tarafıma net bir yanıt verilmesini istiyorum.

Genel ve muğlak ifadeler yerine açık, anlaşılır ve dayanağı net bir açıklama beklediğimi; hak kaybı yaşamamak adına sürecin ivedilikle gözden geçirilmesini talep ettiğimi bilgilerinize sunarım.