Mapfre Sigorta Eski Hastalık Gerekçesiyle Kulak Tüpü Ameliyatı Reddi Üzerine İtiraz

Oğlum U** Ç** adına Mapfre Sigorta’da bulunan özel sağlık sigortamız kapsamında planlanan geniz Eti, bademcik küçültme ve kulak tüpü ameliyatı için 5106**489 numaralı provizyon oluşturulmuştur. Bu kapsamda geniz Eti ve bademcik işlemleri onaylanmış, ancak kulak tüpü işlemi “poliçe başlangıcından önce otit bulgusu olduğu” gerekçesiyle reddedilmiştir.

Sigorta başlangıç tarihimiz Kasım 2024’tür. Poliçe öncesi e-Nabız ve epikriz kayıtlarında yalnızca h65.1 – akut nonsüpüratif otitis media tanıları yer almaktadır. Bu tanı, tedavi ile iyileşen, geçici bir enfeksiyonu ifade etmektedir. Kulak tüpü endikasyonu oluşturan h65.2 veya h65.4 – kronik seröz otitis media tanıları ise poliçe öncesi hiçbir kayıtta bulunmamaktadır.

Ayrıca 28.06.2024 tarihli KBB epikrizinde kulaklarla ilgili hiçbir patolojik bulgu saptanmamış, yalnızca j30 – vazomotor ve alerjik rinit tanısı konmuştur. Bu durum, önceki akut kulak enfeksiyonlarının tedavi edilip düzeldiğini, süreklilik göstermediğini ve kronik bir tabloya dönüşmediğini açıkça ortaya koymaktadır.

Tüm bu tıbbi kayıtlar ışığında kulak tüpü gerektiren kronik seröz otitis media tablosunun poliçe dönemi içinde geliştiği anlaşılmaktadır. Buna rağmen Mapfre’nin “eski hastalık” gerekçesiyle kulak tüpü işlemini kapsam dışı sayarak provizyonu reddetmesinin, hem ilgili ıcd-10 tanı kodları hem de sigorta mevzuatı açısından hatalı olduğunu düşünüyorum.

Bu nedenle kulak tüpü işlemiyle ilgili alınan olumsuz kararın Mapfre Medikal Direktörlüğü tarafından mevcut epikrizler, e-Nabız kayıtları ve ıcd-10 tanı kodları dikkate alınarak yeniden değerlendirilmesini ve kulak tüpü ameliyatının da poliçe kapsamında onaylanmasını talep ediyorum. Aksi halde Sigorta Tahkim Komisyonu’na başvuruda bulunacağımı bilgilerinize sunarım.