Axa’nın Ön Tanı Sebebiyle Kapsam Dışı Tutması Haksız Ve İade Talebi

Axa Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında yer alan poliçem ile İstanbul Medipol Mega Hastanesi Bağcılar şubesinde, 13.03.2026 tarihinde kızımı çocuk endokrinoloji polikliniğinde ilk kez muayeneye götürdüm. Doktor muayene sırasında bazı tetkikler istedi ve bu tetkikleri isterken sisteme “meme hipertrofisi” şeklinde bir ön tanı girdi. Henüz kesin bir tanı konulmadan, sadece bu ön tanı esas alınarak hem muayene ücreti hem de istenen tetkiklerin ücretleri Axa tarafından karşılanmadı.

Axa, bu durumu erken ergenlik kapsamında değerlendirip ne muayene ücretini ne de estradiol (E2), FSH, LH, sol el bilek grafisi ve pelvik ultrasonografi tetkiklerinin ücretlerini ödemedi ve 15 yaşına kadar erken ergenlik sebebiyle çocuğun sigortadan yararlanamayacağını belirtti. Oysa bu aşamada sadece tanıya yönelik tetkikler istenmiş, kesin bir tanı konmamış ve herhangi bir kanaat oluşmamıştı. Buna rağmen, sırf “meme hipertrofisi” şeklinde bir ön tanı girildiği için işlemlerin kapsam dışı tutulması tarafımca usulsüz ve haksız bir uygulama olarak değerlendirilmektedir.

Tetkikler tamamlandıktan sonra kızımda erken ergenlik bulgusu veya bunu yansıtan bir meme büyümesi tespit edilmemiştir. Hastane yönetimi de sigortanın bu uygulamasının keyfi nitelikte olduğunu, tıbbi terimlerin insanların mağduriyetine yol açacak şekilde aşırı geniş yorumlandığını ifade etmektedir. Buna rağmen Axa, “girilmiş tanı ile bağlıyız” şeklinde yanıt vererek herhangi bir çözüm üretmemektedir. Hastanın dosyasında yer alan ifadenin “ön tanı” olduğu açıkça görülebilir durumdadır.

Bu süreçte, poliçe kapsamında olması gereken bir muayene ve tetkikler için faturada belirtilen toplam 10.606,00 TL’yi cebimden ödemek zorunda kaldım. Tıbbi gerçeklerle örtüşmeyen, sadece ön tanıya dayanarak yapılan bu kapsam dışı bırakma işleminin düzeltilmesini, 10.606,00 TL tutarındaki ödemenin tarafıma iade edilmesini ve kızımın ilerleyen yaşlarda gerçekten ortaya çıkabilecek bir erken ergenlik durumu olması halinde, bu durumun tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamı içine alınacağının açıkça teyit edilmesini talep ediyorum.