Mapfre Sigorta Aynı Tanıya Farklı Ret Gerekçesiyle Sağlık Sigortası Mağduriyeti

Ceyda · 2025-12-03T16:28:12+03:00

Mapfre Sigorta’dan yaptırmış olduğum tamamlayıcı sağlık sigortam kapsamında, aynı şikayet nedeniyle daha önce iki kez saç kaybı (alopecia) şikayetiyle doktora gitmiş olmama rağmen, üçüncü başvurumda yine aynı şikayet ve aynı tanı ile işlem yapılmasına rağmen sigorta şirketi tarafından 'farklı tanı' gerekçesiyle talebim reddedilmiştir. Doktora başvuru nedenim, bulgularım ve klinik durumum önceki başvurularımla tamamen aynı olmasına rağmen, tarafıma verilen ret gerekçesinin tutarsız ve hatalı olduğunu düşünüyorum. Bu nedenle poliçemden hak ettiğim şekilde yararlanamıyor, mağduriyet yaşıyorum. 03.12.2025 tarihinde yaşadığım bu olay sonrasında Mapfre müşteri hizmetlerini telefonla arayarak durumu anlattım; ancak red kararının devam ettiğini, herhangi bir düzeltme yapılmayacağını ilettiler ve çözüm odaklı hiçbir destek sağlanmadı. Poliçe numaram 14537889’dur. Aynı tanı ve aynı şikayetle daha önce karşılanan işlemin, üçüncü başvuruda 'farklı tanı' denilerek reddedilmesinin yeniden değerlendirilmesini, ret kararının iptal edilerek ilgili sağlık hizmeti bedelinin poliçem kapsamında karşılanmasını ve mağduriyetimin giderilmesini talep ediyorum.

Mapfre Sigorta

Sayın İlgili, Tarafımıza ilettiğiniz konuyla ilgili araştırma yapılarak en kısa sürede tarafınıza bilgi verilecektir. Saygılarımızla Mapfre Sigorta

Mapfre Sigorta

Sayın İlgili, Müşterimizin talebi sonuçlanmış olup, ilgili departmanımız tarafından müşterimizin E-Mail adresinebilgilendirme yapılmıştır. Saygılarımızla Mapfre Sigorta

Ceyda

Konu: Yanlış tanı üzerinden verilen red kararına itiraz Sayın Yetkili, Şikayetvar üzerinden tarafıma iletilen cevapta provizyon ret gerekçesi olarak “traksiyon Alopesi” tanısının bildirildiği belirtilmiştir. Ancak tarafınızla paylaşılan doktor muayene kayıtlarımda hiçbir muayenede traksiyon Alopesi tanısı bulunmamaktadır. Muayene kayıtlarımdaki tanılar: l65 – Skar yapmayan saç kaybı, diğer e60 – Diyette çinko eksikliği d51 – Vitamin b12 eksikliği anemisi d50.9 – Demir eksikliği anemisi l20 – Atopik dermatit l66 – Skatrisyel Alopesi (ek tanı) Görüldüğü üzere tanılarım estetik amaçlı saç dökülmesi kapsamında değildir; tamamı tıbbi hastalık kategorisindedir. Bu nedenle poliçemin özel şartlarındaki “estetik/kozmetik saç dökülmesi” kapsam dışı ibaresi durumuma uygun değildir. Ayrıca doktorun kayıtlarında hiçbir zaman “traksiyon Alopesi” ifadesi geçmediği için red gerekçesi gerçeğe aykırı bilgiye dayanmaktadır. Bu nedenle; Red kararının yeniden tıbbi kayıtlarım doğrultusunda değerlendirilmesini, Tanıların tamamının tıbbi nitelikte olması sebebiyle provizyon talebimin onaylanmasını, Aksi halde SEDDK’ya başvuru yapacağımı bilgilerinize sunarım. Saygılarımla.