Sağ Omuz Ameliyatı Masrafının Sigorta Tarafından Teminat Dışı Bildirimi Ve Ödenmesi Talebi

Türkiye Sigorta a. Ş. Özel Sağlık Sigortam kapsamında yaşadığım bir mağduriyet nedeniyle bilgilendirme ve itirazımı paylaşmak istiyorum. Poliçe numaram 224316958’dir.

11.09.2025 tarihinde düşme sebebiyle Acıbadem Maslak Hastanesi’nde sol omzumdaki tendon kopması nedeniyle ameliyat oldum ve bu ameliyatın ödemesi sigorta tarafından karşılandı. Ameliyattan 11 gün sonra, sol kolum askıdayken 22.09.2025 tarihinde Bakırköy Dr. Sadi Konuk Hastanesi Üroloji bölümüne randevuma giderken hastaneye giriş sırasında yüzüstü düşerek yeni bir kaza yaşadım. Sol kolum askıda olduğu için kafamı yere vurmamak adına refleksle sağ kolumu kullandım ve bu esnada sağ omzumda çok şiddetli bir ağrı hissettim. Yaklaşık dört dakika boyunca gergin pozisyonda yerde kaldım, çevredekilerin yardımıyla yavaşça kalkarak acil servise başvurdum.

Acil serviste durumumu anlattım ve ortopedi bölümüne yönlendirildim. Ortopedi doktoru omzumun çıkıp yerine oturduğunu ifade etti, film çekildi ve sağ omzumun yerine oturduğu, ağrı devam ederse MR gerektiği söylendi. Ağrım geçmeyince tekrar Acıbadem Hastanesi’indeki doktorum Doç. Dr. G***** K********’a muayene oldum. Kolumu yukarı kaldırdığımda omzumun yerinden çıktığını kendisine ilettim, kendisi de MR çekilmesini önerdi. MR ücretinin Acıbadem’de çok yüksek olduğunu öğrendiğim için MR’ı Dr. Sadi Konuk Hastanesi’nde çektirdim. Üç hafta sonra çıkan MR sonucuna kadar kolumu oynatamadım ve ciddi ağrı çektim. MR sonucunda kemikte zedelenme ve tendon yırtığı tespit edildi ve sağ omzumdan ameliyat olmam gerektiği söylendi. 30.10.2025 tarihinde sağ omzumdan ameliyat oldum

Aradan yaklaşık iki ay geçtikten sonra Acıbadem Hastanesi tarafından aranarak, yapılan bu ikinci ameliyatın bedelinin Türkiye Sigorta tarafından ödenmeyeceği, “teminat dışı kalan haller” gerekçesiyle ve poliçenin 12. Maddesi öne sürülerek karşılanmadığı bilgisi verildi

Yaşadığım ikinci kaza ve buna bağlı sağ omuz ameliyatımın özel sağlık sigortam kapsamında değerlendirilmesini, 30.10.2025 tarihinde yapılan ameliyat bedelimin tamamının poliçeme uygun şekilde ödenmesini talep ediyorum. İlgili poliçe maddesinin bu olay özelinde yeniden incelenmesini, mağduriyetimin giderilmesini ve konu hakkında tarafıma yazılı bilgilendirme yapılmasını rica ederim.

Saygılarımla,
Muharrem S*****