Sompo Sigorta’nın Önceden Hastalık İddiasıyla Red Kararı

Sompo Sigorta’dan tamamlayıcı sağlık sigortamız bulunmasına rağmen eşimin yaşadığı ciddi sakatlıkta poliçemizden hiçbir şekilde faydalanamıyoruz. Eşim hafta sonu talihsiz bir kaza geçirdi ve Ankara Lokman Hekim Üniversitesi Hastanesi’nin aciline başvurduk. Acilde muayene sonrası polikliniğe yönlendirildi, ortopedi doktoru tarafından muayene edildi ve MR çekildi. Çekilen MR sonucunda eşimin sağ diz ön çapraz bağlarının koptuğu ve pazartesi günü acil ameliyata alınması gerektiği söylendi, dosyamız açıldı.

Sompo tarafından benden eksik evrak olduğu, geçmiş hastane raporları ve tetkik sonuçlarının istenildiği bildirildi. İstenen tüm raporları eksiksiz olarak temin edip ilettim. Buna rağmen bugün dosyamıza red kararı verildi ve gerekçe olarak “geçmişte böyle bir hastalığınız vardı” denildi. Bu durum üzerine eski MR sonuçlarımızı ve tüm raporları tek tek kendim kontrol ettim, özellikle dizle ilgili herhangi bir kopukluk veya benzeri bir tanı olmadığını gördüm. Hatta sadece 11 ay önce çekilmiş MR raporunda bile böyle bir bulgu yer almıyor.

İlk defa başımıza gelen bir sakatlık için, sanki önceden varmış gibi “mevcut hastalık” gerekçesiyle red verilmesini kabul edemiyorum. Bir yandan pazartesi günü yapılması gerektiği söylenen ameliyat için yaklaşık 160.000 TL gibi çok yüksek bir maliyetle karşı karşıya bırakılıyoruz, diğer yandan da poliçemizin en çok ihtiyaç duyduğumuz anda devreye girmediğini görüyoruz. Bu sigortaları sadece her yıl 80–100 bin lira cebimizden çıksın diye değil, kendimizi sağlık anlamında güvenceye almak için yaptırıyoruz.

Sompo Sigorta’dan, eşimin dizindeki ön çapraz bağ kopması nedeniyle planlanan bu ameliyatın tamamının veya poliçe kapsamı doğrultusunda karşılanmasını, red kararının yeniden incelenerek gerekçesinin tarafıma yazılı ve ayrıntılı şekilde açıklanmasını talep ediyorum. Güncel MR raporlarımız ve hastane evraklarımız ortadayken, olmayan bir “geçmiş hastalık” gerekçesiyle mağdur edilmemek ve ameliyat sürecinde finansal olarak daha fazla zor durumda bırakılmamak istiyorum.