Adenoid Hipertrofisi İçin Cerrahi Provizyonun Haksız Reddi

Türkiye Sigorta’dan 4 yaşındaki oğlum için yaptırmış olduğumuz sağlık sigortası kapsamında, 08.04.2026 tarihinde KBB uzmanı ile yapılan değerlendirme sonucunda geniz Eti büyüklüğü, kulaklarında sıvı birikimi ve bademciklerinin küçülmesi nedeniyle cerrahi operasyon planlandı. Oğlumun tss poliçesi 23.08.2024 tarihinden beri kesintisiz olarak devam etmektedir. Buna rağmen şirket, 03.07.2024 tarihli KBB muayenesindeki fiziki bulgularda geçen “nazofarenski tam doldurmayan adenoid” ifadesine dayanarak, “sigorta başlangıcı öncesi mevcut hastalık” gerekçesiyle ameliyat provizyonunu reddetmektedir.

Söz konusu muayenedeki ifade klinik olarak fizyolojik veya hafif düzeyde bir bulguyu tarif etmektedir. Epikriz raporunda da kesin tanı olarak yalnızca j30.2–Mevsimsel Alerjik Rinit ıcd kodu yer almaktadır. Çocukluk çağında adenoid dokusunun belirli bir düzeyde bulunması tıbben fizyolojik kabul edilmekte, hastalık olarak değerlendirilmemektedir. Bu fizyolojik durumun, ameliyat gerektiren ileri klinik tabloyla aynı kapsamda “mevcut hastalık” gibi yorumlanması bilimsel olarak hatalı bir yaklaşımdır.

Ayrıca Türkiye Sigorta, kendi önceki işlemleriyle de çelişmektedir. 08.04.2026 tarihli muayenede j35.2 Adenoidlerin hipertrofisi tanısı ve 14.11.2024 tarihli muayenede aynı ıcd kodu ile tanı konmuş olmasına rağmen, bu tarihlerdeki ayakta tedavi masraflarımız şirket tarafından karşılanmıştır. Aynı durum için ayakta tedavileri karşılarken, aynı hastalığın ilerlemesi sonucu tıbben zorunlu hale gelen cerrahi müdahalenin reddedilmesi hukuki açıdan da çelişkili bir uygulamadır. Daha önce tüm ayakta tedavi masraflarının karşılanmış olması, bu durumun poliçe kapsamı içinde kabul edildiğini ve dolaylı olarak cerrahi sürecin de teminat altında olduğunu göstermektedir.

Tüm bu süreçle ilgili olarak telefon üzerinden defalarca kez itiraz etmemize rağmen her seferinde aynı gerekçe ile red yanıtı verildi. Resmi olarak e‑posta yoluyla ilettiğim itiraz dilekçem de yine “poliçe öncesi mevcut hastalık” denilerek reddedildi. Oğlum acil ameliyat beklerken, ameliyat provizyonunun bu şekilde reddedilmesi hem hukuka hem de şirketin yerleşik uygulamalarına aykırıdır ve iki gündür ciddi mağduriyet yaşamamıza neden olmaktadır.

Türkiye Sigorta’dan, oğlumun ameliyatı için açılan provizyonun ivedilikle onaylanmasını ve bu ameliyatla bağlantılı tüm cerrahi süreç masraflarının (ameliyat, yatış, ilgili tetkik ve tedaviler) poliçe kapsamında eksiksiz karşılanmasını talep ediyorum.