Ameliyat Provizyonumun Haksız Şekilde Reddedilmesi Ve Poliçe Kapsamında Değerlendirilmemesi

Anadolu Sigorta tamamlayıcı sağlık poliçem kapsamında almak istediğim ameliyat provizyonu, tarafıma “poliçe öncesi mevcut hastalık (pre-existing condition) ” gerekçesiyle reddedildi. Bu karara itiraz ediyorum.

Poliçe başlangıcında bana herhangi bir “hariç hastalık” bildirimi yapılmadı. Poliçe koşulları gereği, istisnalar açık ve somut şekilde belirtilmediği sürece geriye dönük olarak uygulanamaz. Poliçe düzenlenirken istisna olarak belirtilmemiş bir durumun, tedavi aşamasında geriye dönük biçimde istisna sayılması, hem sözleşme hükümlerine hem de hakkaniyete aykırıdır.

Boyun fıtığına ilişkin önceki değerlendirmelerim, farklı bir özel sağlık sigortası döneminde yapılmıştır. Yeni poliçe düzenlenirken tarafımdan doğru ve eksiksiz beyan verilmiş, sigorta şirketinizin e‑Nabız üzerinden sağlık verilerimi inceleme imkanı da bulunmasına rağmen poliçeme herhangi bir istisna eklenmemiştir. Bu durum, ilgili rahatsızlığın poliçe kapsamında olduğu yönündeki beklentimi haklı ve hukuken güçlendiren bir nitelik taşımaktadır.

Ayrıca mevcut başvuruma konu olan cerrahi gereklilik poliçe başlangıcı sonrasında ortaya çıkmıştır. Hekim epikrizlerinde ve güncel MR raporlarında yeni gelişen nörolojik bulgular, belirgin radyolojik ilerleme ve poliçe sonrası dönemdeki klinik kötüleşme açıkça ifade edilmektedir. Talep edilen cerrahi işlem, geçmişte konmuş bir tanının basit tekrarı değil, poliçe yürürlükteyken ortaya çıkan yeni bir tıbbi zorunluluktur.

SGK provizyonu, güncel muayene bulguları ve epikrizler de tedavinin tıbben zorunlu olduğunu ortaya koymaktadır. Bu nedenle dosyamın “önceden mevcut hastalık” kapsamında değerlendirilmesinin hem tıbben hem hukuken yerinde olmadığı kanaatindeyim.

Yukarıdaki gerekçeler doğrultusunda, provizyon reddi kararının yeniden ve ayrıntılı biçimde değerlendirilmesini, dosyamın poliçe hükümleri çerçevesinde onaylanarak ameliyat giderlerimin karşılanmasını, aksi yönde bir karar söz konusu olacaksa da gerekçeli ve yazılı ret kararının tarafıma tekrar iletilmesini talep ediyorum.