Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Gider Kararının Yeniden Değerlendirilmesi

Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortam kapsamında karşılanan bir sağlık giderim, “önceden tanı konmuş hastalık” gerekçesiyle poliçe kapsamı dışında bırakılmış ve bu durum 29.01.2026 tarihinde tarafıma bildirilmiştir. Poliçe numaram 0001071008809374’tür. Bu değerlendirmenin hem tıbben hem hukuken hatalı olduğunu düşündüğüm için kararın yeniden incelenmesini talep ediyorum.

Dayanak olarak gösterilen radyolojik raporların hiçbirinde tıbbi ya da hukuki anlamda konulmuş bir tanı yer almamaktadır. Raporlarda sadece bırakılan sınıflamaları şeklinde bulgulardan bahsedilmektedir, ancak ICD kodu ile adlandırılmış somut bir hastalık tanımı bulunmamaktadır. Nitekim 2022 tarihli ultrasonografi raporu da Kategori 1 (normal) olarak düzenlenmiştir.

Ayrıca 2026 yılında hekim tarafından biyopsi önerilmiş olması, o tarihe kadar herhangi bir kesin tanı konulmadığını ve yapılan işlemin tanı amaçlı olduğunu açıkça göstermektedir. Önceden tanısı konulmuş bir hastalık söz konusu olsaydı, tanı arayışıyla biyopsi önerilmesi ne tıbben ne hukuken makul olurdu. Bu nedenle, ortada konulmuş bir tanı yokken dosyamın “önceden tanı konmuş hastalık” gerekçesiyle kapsam dışına alınmasının, poliçe hükümlerine, tıbbi standartlara ve yerleşik yargı içtihatlarına aykırı olduğunu düşünüyorum.

Bu yaklaşım aynı zamanda sigortalının tanı amaçlı sağlık hizmetine erişimini fiilen kısıtlamakta ve sağlık sigortası sözleşmesinin amacını boşa çıkaran bir sonuç doğurmaktadır. Kararın, elimdeki tıbbi belgeler ve poliçe hükümleri birlikte değerlendirilerek yeniden gözden geçirilmesini, harcamamın poliçe kapsamında karşılanmasını ve gerekçeli, yazılı bir açıklama yapılmasını talep ediyorum.

Aksi yönde ısrar edilmesi halinde ise tüm yasal haklarımı saklı tutarak konuyu Sigorta Tahkim Komisyonu’na ve gerekli görülmesi halinde yargı mercilerine taşıyacağımı, ancak öncelikli olarak uyuşmazlığın yargı yoluna gitmeden, poliçe hükümleri çerçevesinde çözüme kavuşturulmasını tercih ettiğimi bilgilerinize sunarım.