Doğa Sigorta Yanlış Tarih Nedeniyle Ameliyat Reddi İptal Talebi

Ben C** b*******, eşim ve çocuklarım için 10.11.2024 tarihinden beri Doğa Sigorta üzerinden tamamlayıcı sağlık sigortası kullanmaktayız. 2025 yılı için poliçe numaram 142211584’tür. Oğlum A***b***** (25.09.2021 doğumlu), 08.01.2026 tarihinde Özel Medivia Hospital Hastanesi’nde KBB doktoru tarafından muayene edilmiş ve geniz Eti, burun Eti ameliyatı ile kulağa tüp takılması gerektiği belirtilmiştir.

Hastane sigorta birimi bu ameliyat için Doğa Sigorta’ya provizyon talebi ilettiğinde, 10.01.2026 tarihinde ameliyat için ret cevabı gelmiştir. Aynı gün Doğa Sigorta müşteri hizmetlerini aradığımda, ret gerekçesi olarak 23.11.2024 tarihinde yapılan muayenenin poliçe öncesi sayıldığı ve bu nedenle ameliyatın kapsam dışı olduğu söylendi. Bu tarihteki muayenede sanki sorun varmış gibi gösterilerek “poliçe öncesi hastalık” bahanesiyle işlem reddedilmiştir.

Oysa 23.11.2024 tarihli muayene için hastane birimiyle birlikte muayene raporları ve e-Nabız kayıtları detaylı incelendiğinde, aynı hastanede girilen kayıtta doktorun sistemde yanlış bir tanı/şikayet tarihi girişi yaptığı görüldü. Daha önce bu hata nedeniyle Doğa Sigorta müşteri hizmetlerini arayarak durumu izah ettim, doktorun epikrizde hatalı bir tuşa bastığını ve tanı/şikayet tarihinin yanlış girildiğini söyledim. Bu hata düzeltildikten sonra Doğa Sigorta ilgili ödemeyi gerçekleştirdi ve sorun o dönem için çözüldü.

Sorun çözüldüğü için, aynı şikâyetlerle aynı KBB doktoruna 07.12.2024 tarihinde tekrar muayene olundu ve bu işlem Doğa Sigorta tarafından sorunsuz karşılandı. Eğer gerçekten poliçe öncesi bir durum söz konusu olsaydı, bu muayenelerin ve işlemlerin hiçbirinin karşılanmaması gerekirdi.

Ayrıca 23.11.2024 tarihinde aynı gün, aynı şikâyetlerle oğlum öncesinde çocuk doktoruna muayene olmuştur ve onun yönlendirmesiyle KBB doktoruna gidilmiştir. Şikâyetler çok daha önceden başlamış olsaydı çocuk doktorunun da daha eski bir tarih girmesi beklenirdi.

Tek başına çalışan bir ebeveyn olarak, bu ameliyatın masraflarını kendi imkanlarımla karşılayacak durumda değilim ve poliçemin tam da bu tür durumlar için yapıldığına inanıyorum.

Tüm bu gerekçelerle, oğlum a*** b***** için planlanan söz konusu ameliyata ilişkin provizyon reddinin yeniden değerlendirilmesini, haksız yere yapılan ret kararının iptal edilmesini ve bütün ameliyat giderlerinin tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında karşılanmasını talep ediyorum. Mağduriyetimin bir an önce giderilmesini ve sürecin ivedilikle sonuçlandırılmasını istiyorum.