Poliçe Kapsamı Dışında Yeni Polip Tedavisi Red Kararı Haksız

Zurich Sigorta nezdinde 10.10.2024 tarihinden bu yana kesintisiz olarak devam eden, %100 kapsamlı özel sağlık sigortası poliçem bulunmaktadır. 26.02.2026 tarihinde gerçekleştirilmesi planlanan histeroskopi (polip alımı) işlemi için hastane tarafından iletilen provizyon talebi, “geçmişten gelen hastalık” gerekçesiyle reddedilmiştir. Bu red kararı tıbbi gerçeklikten uzak, haksız ve hukuka aykırıdır.

Red kararına gerekçe olarak gösterilen, yıllar öncesine ait “düzensiz menstrüasyon” tanısı, o dönemdeki semptomatik bir durumu ifade eden genel bir koddur. O tarihlerde yapılan muayenelerde herhangi bir organik lezyon ya da polip tespit edilmemiştir. Bugün planlanan operasyon kararı ise, poliçe başlangıç tarihimden yaklaşık 1,5 yıl sonra ortaya çıkan, fiziksel bir kitle olan uterus polipi (n84.0) teşhisine dayanmaktadır. Polip, zaman içerisinde gelişen anatomik bir oluşumdur ve yıllar önce böyle bir teşhis veya tespit söz konusu değildir.

Doktorun mevcut polip tanısını sisteme girerken şikayeti tanımlayan genel bir kod (“düzensiz menstrüasyon” ) kullanması, hastalığın eski olduğu anlamına gelmemektedir. Bu durum tamamen teknik bir kodlama tercihidir ve sigortalı olarak benim aleyhime yorumlanamaz. Üstelik doktor, kendi kodlama hatasını aynı gün düzelttiği ve tanıyı güncellediği halde Zurich Sigorta ısrarla red kararını sürdürmektedir. Bu yaklaşım, tıbbi kayıtlar ve iyi niyet kurallarıyla bağdaşmadığı gibi, kabul edilebilir de değildir.

Poliçe yapım aşamasında bilinen tüm durumlar tarafımdan eksiksiz beyan edilmiş olup, poliçe süresince ortaya çıkan bu yeni patolojik durumun kapsam dışı bırakılması hem sigortacılık etiğine hem de sözleşme ilişkisine aykırıdır. Ayrıca bu haksız red kararı nedeniyle anayasal hakkım olan sağlık hizmetine erişimim fiilen engellenmekte ve mağduriyetim derinleşmektedir.

Tüm bu nedenlerle, haksız red kararının ivedilikle yeniden değerlendirilmesini, güncel doktor epikriz raporumun ve tetkiklerimin (polipin yeni oluştuğunu gösteren ultrason/MR verileri dahil) dikkate alınarak planlanan operasyon için sigorta onayının verilmesini talep ediyorum. Mağduriyetimin devamı halinde Sigorta Tahkim Komisyonu, Tüketici Hakem Heyeti ve ilgili adli mercilere başvuracağımı, doğacak tüm maddi ve manevi zararların tarafıma ödenmesini talep ettiğimi bilgilerinize sunarım.