Ray Sigorta’nın Önceden Var Olan Hastalık İddiasıyla Bademcik Ameliyatı Provizyonunu Reddetmesi

Ray Sigorta’dan kızım için bireysel özel sağlık sigortası yaptırdım. Poliçe numaram 917/1325298263-0, poliçenin başlangıç tarihi ise 21.02.2025’tir. Kızım şu an 4 yaşında.

31.01.2026 tarihinde kızım için Maltepe Medical Park Hastanesi’nde bademcik ameliyatı (tonsillektomi) planlandı ve hastane, Ray Sigorta’dan provizyon talebinde bulundu. Ancak provizyon, kızımın Ocak 2025’te yine Maltepe Medical Park Hastanesi KBB polikliniğine muayene olması gerekçe gösterilerek reddedildi. Sigorta şirketi, poliçe başlamadan önce yapılan sıradan bir KBB muayenesini, bugün yapılacak ameliyat için “önceden var olan hastalık” olarak nitelendirip teminat dışı bırakmaktadır.

Bu gerekçeyi şu nedenlerle kesinlikle haksız buluyorum. Ocak 2025’te yalnızca muayene ve basit tedavi söz konusuydu; o tarihte kızım için verilmiş bir ameliyat kararı ya da kronik ciddi bir hastalık tanısı bulunmamaktaydı. Sigortacılıkta “önceden var olan hastalık” kavramı, poliçe öncesinde tanısı konmuş, tedavisi süren veya ameliyat kararı alınmış durumlar için kullanılmalıdır; her basit poliklinik muayenesinin, ileride yapılabilecek tüm tetkik ve ameliyatları kapsam dışı bırakmak için kullanılması kabul edilemez. Ayrıca poliçe yapılırken, “geçmişteki herhangi bir muayene nedeniyle ilerideki ameliyatlar kapsam dışı kalabilir” şeklinde açık, net ve anlaşılır bir bilgilendirme de tarafıma yapılmamıştır.

Provizyon reddi sonrasında Ray Sigorta müşteri hizmetleriyle telefonla görüştüm, şikayet birimine aktarılacağım söylendi; ancak birkaç kez tekrar operatöre aktarıldım, sürekli tuşlama yapmak zorunda bırakıldım ve sürecin sağlıklı ilerlememesi nedeniyle görüşmeyi sonlandırmak zorunda kaldım. Bu durum, yaşadığımız mağduriyeti ve güvensizliği daha da artırmıştır.

Talebim, 31.01.2026 tarihli bademcik ameliyatının poliçe şartları ve tıbbi belgeler çerçevesinde yeniden, hakkaniyete uygun şekilde değerlendirilmesi, provizyonun onaylanması ve ameliyat masraflarının poliçe kapsamında karşılanmasıdır. Ayrıca provizyon reddi kararının, poliçedeki somut maddelere ve tıbbi belgelere açıkça atıf yapılarak, genel ve otomatik ifadelerden kaçınılarak ayrıntılı biçimde yazılı olarak açıklanmasını istiyorum.

Aksi halde konuyu Sigorta Tahkim Komisyonu’na ve gerekli görülmesi halinde Tüketici Hakem Heyeti’ne ve Tüketici Mahkemesi’ne taşıyacağımı beyan ediyorum. Ray Sigorta’dan, kızımın sağlık durumunu ve yaşını da gözeterek, mağduriyetimizi giderecek adil, şeffaf ve gerekçeli bir çözüm bekliyorum.