Sayın Ayşegül Antmen,

Öncelikle geçmiş olsun dileklerimizi sunar, rahatsızlığınızı bizimle paylaştığınız için teşekkür ederiz. Şikayetleri, müşterilerine sunduğu hizmeti geliştirmek için birer fırsat olarak gören şirketimiz, sorunlarınızı çözmek için elinden gelen gayreti göstermektedir.

American Life Grup Sağlık Sigortası kapsamında size hizmet vermekteyiz. Grup sağlık sigortalarının kapsamı ve teminatları poliçe yenileme dönemlerinde çalıştığınız kurum yetkilileri ile yapılan görüşmeler sonucu belirlenir. Özel sağlık sigortaları genel hükümleri uyarınca doğuştan gelen ve sigortalanmadan önce başlamış bulunan her türlü hastalık kapsam dışı durum olarak taımlanmaktadır. Dahil olduğunuz grup sağlık sigortası poliçesi de bu hükümlere göre hazırlanmış olup doğuştan gelen hastalık ve rahatsızlıkları kapsamamaktadır. Kızınızın sağlık sorunu danışman uzman hekim görüşleri ve güncel tıbbi literatürün incelenmesi sonucu doğuştan gelen bir rahatsızlık olarak değerlendirilmiş ve teminat kapsamı dışında bir durum olduğu için ödemesi yapılmamıştır.

Bu ve benzeri durumlarda sigorta şirketinden cerrahi işlem öncesi ön onay alınması, sağlık kurumu ve sigortalı arasında herhangi bir yanlış anlaşma ve maduriyeti önlemek adına tüm sigorta şirketlerinin uyguladığı standart bir prosedürdür. Bu işlem, şirketimizin anlaşmalı kuruluş olarak belirttiği sağlık kurumları ve hekimler tarafından işlem öncesi sigorta şirketi bilgilendirilerek yapılmakta, böylece işlem talepleri poliçe şartları açısından değerlendirilerek hizmetin teminat kapsamında olup olmadığına dair sigorta şirketinin karar ve yorumu kuruma bildirilmektedir. Kişilerin anlaşmalı kurumlarda bu işlemin yapılmamasını ve olası bir ödenmeme durumunda verilecek hizmet bedelini kendilerinin üstleneceğini yazılı olarak beyan ettikleri durumda veya sigortalının anlaşmalı olmadığımız bir kurum ve/veya hekime tedavi için başvurması durumunda doğal olarak bu prosedür uygulanamamaktadır. Elimizdeki belgeler incelendiğinde sigortalımızın cerrahi işlemi için ön onay alınmadığı, dolayısıyla şirketimizin işlem öncesi konu ile ilgili değerlendirme yapma imkanının olmadığı anlaşılmıştır. Bu nedenle sigortalıya kapsam dışı durumla ilgili işlem öncesi bilgi verilememiştir.

Grup Sağlık Sigortası poliçenizin kapsamı ve teminatları ile ilgili detaylı bilgi almak için çalıştığınız şirketin insan kaynakları departmanına başvurabilirsiniz.

Şirketimiz ve ürünlerimiz ile ilgili sorularınızı cevaplamaktan mutluluk duyacağız.

Saygılarımızla,

American Life Hayat Sigorta A.Ş.